Šta je normalno?

Problem različitosti je nerešiva enigma medicine. Još u XIX veku je francuski fiziolog Claude Bernard, otac eksperimentalne medicine, izjavio da je individualna različitost prepreka medicinskoj proceni. Kada bismo dokazali da je odstupanje od normalne vrednosti abnormalnost, lako bismo znali ko je bolestan i zahteva lečenje. Ako bi patološko bilo samo ono što odstupa od normale. Cilj lečenja bi bio lak – vratiti oboleli organ ili ćelijski sistem u normalu. Ovo shvatanje i dalje dominira u biomedicinskim naukama.

Ali abnormalnost, kako piše filozof Sara Moghaddam-Taaheri nije pokvarena normalnost, već kvalitativno izmenjeno stanje organizma.

Da li su plave ili zelene oči (koje mogu da budu lako oštećene UV zracima Sunca) patološke (nenormalne)?

Jesu li ljudi bez pigmenta (albino) bolesni?

Da li je osoba sa hidrocefalusom (velikom glavom i količinom tečnosti u njoj), a visokim IQ nenormalna?

Češki filozof Jiří Vácha je dao definiciju normalnosti kao učestalost nečega. Plave oči su česte kod Skandinavaca, ređe u Mediteranskoj populaciji. Obrnuto se može smatrati kao odstupanje od normale. Stoga današnja medicina definiše normalno, kao prosečno. Ponekad normalno znači i adekvatno (u smislu odsustva defekata) ili optimalno (u smislu fizičke prilagođenosti). Jasno je koliko je ova definicija ograničena.

U XIX veku belgijski matematičar Adolphe Quetelet je primenjivao statistiku na ljudsko telo i pokazao kontinuiranost vrednosti u spektru. Srčana frekvenca, visina, težina itd. se raspoređivala u obliku Gausove rive (zvonaste krive sa slike). Stoga je on zaključio da bez obzira koliko je neka vrednost retka, ona je normalna ako pojedinac može da preživi sa njom. Srednje vrednosti su na žalost postale idealne, nije čudno da se indeks telesne mase (BMI) nekada nazivao Queletov indes. Prosečne vrednosti bilo kove osobine tela su postale idealne, poželjne.

Tipičan primer je nivo holesterola u krvi. Milioni ljudi se trude da sniže svoj holesterol na normalne vrednosti. Pri tome, kada sam ja studirao, normalan holesterol je bio 7,5, a danas je 5 (možda je vrednost u međuvremenu još manja).

Da li je snižavanje holesterola korisno? Studija American Heart Association iz 1994. pokazuje da nizak holesterol nosi do 30% povišen rizik od rane smrti od osoba sa niskim vrednostima u odnosu na srednje vrednosti. Najčešći uzroci smrti su bili karcinom jednjaka i prostate, oboljenja jetre. Stoga dr Elaine N. Meilahn, iz American Heart Association, piše da postoje dokazi da je nizak holesterol štetan za zdravlje. Studija iz 2011, Monthly Journal of the Association of Physicians, tvrdi da je nizak holesterol marker nastanka karcinoma u kasnijem životu. U članku iz 2012, objavljenom u Journal of Evaluation in Clinical Practice, February 2012 se kaže “da sadašnje preporuke o niovu holesterola treba revidirati… Ovo je posebno važno za žene, za koje umereno povišen holesterol ne samo da nije štetan, već je koristan." Sličan je zaljučak iz OnLine Journal of Biological Sciences, 2014, gde se naglašava da sniženje holesterola ne smanjuje rizik od koronarne bolesti.

Naravno, pa holesterol čini 25% težine mozga, iz njega nastaju polni hormone, vitamin D. Nema života bez holesterola. Slična je priča sa LDL liporpoteinima. Ono što je stvarno štetno je višak šećera u ishrani i tzv. metabolički sindrom X. Nema normalne vrednosti holesterola, postoje samo varijacije zavisne od genetike i načina života.

Slika 1. Vrednosti holesterola nisu fiksirane, već su u okviru normalne Gausove raspodele. Vidljivo je da su vrednosti LDL ("lošeg holesterona" niže u osoba sa srčanim problemima (CHD) nego u zdravih u SAD. Slično tome, skoro polovina ljudi sa normalnim ili niskim holesterolom doživi srčani ili moždani udar.

Francuski filozof Georges Canguilhem je uveo pojam biološke varijabilnosti. U svojoj knjizi Le normal et le pathologique (1943), on se vraća darvinizmu, tvrdeći da je normalnost sposobnost organizma da opstane i prilagodi se. Ukratko, sve je u kontekstu. Normalno za jednu osobu je ubistveno za drugu, čovek koji živi na Tibetu ne može se upoređivati sa stanovnikom Nju Jorka. Postoje osobe sa visokim pritiskom, bez ikakvih simptoma, koji po preseljenju imaju bolove u grudima ili nedostatak vazduha. Osobe sa severa nemaju rizik od karcinoma kože, ali ako se presele u Afriku…

Normalnost nije apsolutna niti univerzalna. Kasnije je Canguilhem pretpostavio postojanje “propulzivnih” i “repulzivnih” normalnih vrednosti. Propulzivne normalne vrednosti tolerišu promene i dovode do lake adapatacije, dok repulzivne vode u bolest.

Nova shvatanja medicinske filozofije govore o naturalizaciji. Ovaj pojam ukazuje na sposobnost organizma da održi funkciju uprkos poremećaju, da se prilagođava, održava ravnotežu uprkos poremećajima i odstupanjima od normale. Iako statistički više ljudi sa hipertenzijom umire od moždanog udara, mnogi žive do duboko u starost bez ikakvog lečenja.

Današnja medicina je statistična, ona ukazuje na verovatnoću. Ali, te verovatnoće ništa ne govore o rizicima za stvarnog pacijenta. Potrebne su nam individualne vrednosti, prilagođene pojedinačnom pacijentu, njegovom načinu života i navikama u ishrani. Dokaz su gorštaci sa planina koji se prema sadašnjim preporukama hrane potpuno pogrešno, pa ipak doživljavaju duboku starost. Normalne vrednosti za bilo koju analizu su samo mesto jedine unutar veće grupe ljudi. Ne treba im slepo stremiti, već procenjivati prema sopstvenom načinu života.